Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. № 159н
форма
___________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг <5>)), в который предоставляется заявление)
от ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
___________________________________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)
___________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)
___________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <1> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя,
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг <5>)
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги <5>) в форме (формах) социального обслуживания оказываемые_____________________________________________________________,
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг <5>))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) Услугах <5>): ________________________________________________________________________________________________.
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги <5>) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) Услуг <5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> _____________________________.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ____________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг <5>) <3>: ________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» <4> для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере <5>): ____________________________________________________.
(согласен/не согласен)
___________________________ (__________________) «__» ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
———————————
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.
<5> В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 29, ст. 4499).