| ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Порядку доставки медицинских работников из медицинских организаций к лицам старше 65 лет, проживающим в сельской местности, в целях оказания им медицинской помощи на дому, доставки лицам старше 65 лет, проживающим в сельской местности, лекарственных средств, медицинских изделий, продуктов питания, предметов первой необходимости на территории Архангельской области |
З А Я В К А
на доставку товаров
Я,_____________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный номер телефона)
нуждаюсь в следующих предметах первой необходимости:
| Наименование товара | Сумма наличных денежных средств, переданная для приобретения товара
(00 руб. 00 коп.) |
Предметы первой необходимости прошу доставить по адресу: _________________________________________________________________________________.
| «___» _______________ г. | ________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) |
Денежные средства в размере, указанном в настоящей заявке, получены:
________________________________________________________________________________________________________________________________ .
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника государственной организации социального обслуживания Архангельской области, находящейся в ведении Архангельской области, и его подпись)
Заполняется в случае отказа от доставки товара:
я,___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
отказываюсь от доставки товара, наличные денежные средства __________________________________________________________________
(возвращены в полном размере, не передавались работнику государственной организации социального обслуживания Архангельской области, находящейся в ведении Архангельской области)
| «___» _______________ г. | ________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) |
Обратная сторона заявки о доставке товара
Мною__________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
получены следующие предметы первой необходимости:
| Наименование товара с указанием его цены в соответствии с документом, подтверждающимего оплату |
Сумма наличных денежных средств, переданная лицу старше 65 лет после приобретения товаров (00 руб. 00 коп.) |
| «___» _______________ г. | ________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) |