Cкачать: ms-word

ЗАЯВЛЕНИЕ
о желании организовать приемную семью

Настоящим заявляю, что желаю организовать приемную семью с лицом, нуждающимся в социальных услугах.

1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:

— по моему месту жительства (пребывания);

— по месту жительства (пребывания) лица, нуждающегося в социальных услугах.¹

2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются:

1) ________________________________________________________;

2) ________________________________________________________²

3. Сообщаю, что работаю ________________________________________ ³.
   (указать наименование организации и должности)
4. За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.
5. Прошу перечислять ежемесячное вознаграждение лицу, организовавшему приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов, за оказание социальных услуг лицу, нуждающемуся в социальных услугах

на мой лицевой счет № _________________________________________

открытого в _______________________________________________

БИК                                                                        ИНН                                                                      ________________________________________________________________________________________________________________________

^{(банковские реквизиты лица, обратившимся с заявлением)}

6. Я подтверждаю свое согласие на обработку ГБУ СОН АО «Коношским КЦСО» расположенным по адресу: 164010, Архангельская область, пос. Коноша, ул. Театральная, д. 24, (далее – оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, данные, удостоверяющие мою личность, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной оператору, в целях создания приемной семьи в соответствии с областным законом от 21 ноября 2011 года № 382-26-ОЗ «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области».

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях создания приемной семьи в соответствии с областным законом от 21 ноября 2011 года № 382-26-ОЗ «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области», в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне разъяснены право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет со дня отзыва согласия.

7. К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________;

2) ________________________________________________________;

3) ________________________________________________________;

4) ________________________________________________________;

5) ________________________________________________________;

6) ________________________________________________________

1. Ненужное вычеркнуть.
2. Указываются фамилия, имя, отчество, последнее при наличии, дата рождения.
3. В случае подачи заявления не работающим гражданином строка заполняется следующим образом – «не работаю».

Уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________
принял специалист _____________________________________________.

_________________________________________________________
Приложение 1 Заявление о желании создать приемную семью