ms-wordВ министерство труда, занятости и социального развития
Архангельской области
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)
_______________________, _________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
__________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
___________________________________________
на территории Российской Федерации)
__________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от (1)_______________________________________
___________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя
___________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения
Заявление
о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
и составлению индивидуальной программы
Прошу признать меня нуждающимся в социальном обслуживании и составить индивидуальную программу предоставления социальных услуг для предоставления мне социальных услуг в форме социального обслуживания
______________________________________________________________________________
(указывается желаемая форма социального обслуживания)
поставщиком социальных услуг _____________________________________________________
________________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ___________________________________________________.
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам2:
______________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
______________________________________________________________________________
Условия проживания и состав семьи: ______________________________________________
____________________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи (при ее наличии) (фамилии, имена, отчества (последнее — при наличии) членов семьи, место их жительства (пребывания))
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» для целей, связанных с организацией моего социального обслуживания, в том числе признанием меня нуждающимся
в социальном обслуживании, составлением в отношении меня (пересмотром) индивидуальной программы предоставления социальных услуг и ведением регистра получателей социальных услуг в Архангельской области_________________________________________.
(согласен/ не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
«___» _____________ г. ______________ (_______________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Согласие на обработку персональных членов семьи (при ее наличии):
я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) члена семьи гражданина)
______________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
______________________________________________________________________________
даю согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4, корп. 1) на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» для составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
«___» _____________ г. ______________ (_______________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) члена семьи гражданина)
_____________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4, корп. 1) на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» для составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
«___» _____________ г. ______________ (_______________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
- Заполняется в случае, если заявление подается лицом или
государственным органом, органом местного самоуправления, общественным
объединением, представляющим интересы гражданина
- Перечисляются обстоятельства, которые ухудшают или могут
ухудшить условия жизнедеятельности гражданина.