ms-word
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врачебной комиссии
(с участием врача-психиатра)
___________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, составившей заключение)
о состоянии здоровья ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)
___________________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________________.
(число, месяц, год)
Адрес места жительства (пребывания) фактического нахождения:
___________________________________________________________________________________
Наблюдается медицинской организацией с _____________________________________________.
(число, месяц, год)
Заболевание (кратко) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)
___________________________________________________________ в социальном обслуживании
(указывается нуждается или не нуждается)
по стационарной форме социального обслуживания в _____________________________________,
____________________________________________________________________________________.
(указывается тип и профиль организации социального обслуживания (дом-интернат для престарелых и инвалидов,
психоневрологический интернат)
По своему состоянию: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)
__________________________________________________ подать личное заявление о помещении
(указывается способен/не способен)
в психоневрологический интернат для социального обслуживания по стационарной форме социального обслуживания.
«___» ___________ г. __________ (_______________________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи врача-психиатра)
«___» ___________ г. __________ (_______________________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи врача-психиатра)