Cкачать: 
ms-word
ms-word| ГБУ СОН АО «Коношский КЦСО» | |||||||||||
| (наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление), | |||||||||||
| от | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина), | |||||||||||
| (дата рождения гражданина), | (СНИЛС гражданина) | ||||||||||
| Паспорт РФ: выдан
|
|||||||||||
| (реквизиты документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
| Российская Федерация, | |||||||||||
| (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации) | |||||||||||
| телефон | |||||||||||
| Заявление
о предоставлении срочных социальных услуг
|
|||||||||||
| Прошу признать
|
|||||||||||
| (указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление) | |||||||||||
| нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:
|
|||||||||||
| ГБУ СОН АО «Коношский КЦСО» | |||||||||||
| (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) | |||||||||||
| Нуждаюсь в социальных услугах:
|
|||||||||||
| — Срочно. | |||||||||||
| (указываются желаемые услуги и периодичность их представления) | |||||||||||
| В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
|
|||||||||||
| Проблемы самообслуживания | |||||||||||
| (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) | |||||||||||
| Условия проживания и состав семьи:
|
Одиноко проживающий | ||||||||||
| (указываются условия проживания и состав семьи) | |||||||||||
| Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг:
|
|||||||||||
| Справка о размерах выплат органами социальной защиты, Справка о выплатах пенсионного фонда
|
|||||||||||
| Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить в СФР
|
|||||||||||
| ППФ | |||||||||||
| (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина) | |||||||||||
| Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
|
|||||||||||
| На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг:
|
|||||||||||
| согласен. | |||||||||||
| (согласен/не согласен) | |||||||||||
| ( ) | 202__г. | ||||||||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата заполнения заявления) | |||||||||