ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 декабря 2018 г. N 594-пп
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАН НУЖДАЮЩИМИСЯ
В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И СОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГРАЖДАН АРХАНГЕЛЬСКОЙ
ОБЛАСТИ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА,
ЗАНЯТОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
| Список изменяющих документов
(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 11.06.2019 N 306-пп, от 03.09.2019 N 483-пп, от 14.11.2022 N 915-пп, |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», областным законом от 24 октября 2014 года N 190-11-ОЗ «О реализации государственных полномочий Архангельской области в сфере социального обслуживания граждан» Правительство Архангельской области постановляет:
- Утвердить прилагаемый Порядок признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг государственными организациями социального обслуживания граждан Архангельской области, находящимися в ведении министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области.
- Исключен. — Постановление Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп.
- Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2019 года, но не ранее дня его официального опубликования.
Первый заместитель Губернатора
Архангельской области —
председатель Правительства
Архангельской области
А.В.АЛСУФЬЕВ
Утвержден
постановлением Правительства
Архангельской области
от 18.12.2018 N 594-пп
ПОРЯДОК
ПРИЗНАНИЯ ГРАЖДАН НУЖДАЮЩИМИСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ
И СОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ СОЦИАЛЬНОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ ГРАЖДАН АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ, НАХОДЯЩИМИСЯ
В ВЕДЕНИИ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА, ЗАНЯТОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
| Список изменяющих документов
(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 11.06.2019 N 306-пп, от 03.09.2019 N 483-пп, от 14.11.2022 N 915-пп, |
- Общие положения
- Настоящий Порядок, разработанный в соответствии со статьями 14 — 16 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 442-ФЗ), областным законом от 24 октября 2014 года N 190-11-ОЗ «О реализации государственных полномочий Архангельской области в сфере социального обслуживания граждан», устанавливает порядок признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее — индивидуальная программа) государственным казенным учреждением Архангельской области «Архангельский областной центр социальной защиты населения» (далее — уполномоченная организация), которым в соответствии с Федеральным законом N 442-ФЗ осуществляется признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы на территориях муниципальных образований Архангельской области.
(п. 1 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Проживающие на территории Архангельской области граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, беженцы (далее — граждане) признаются нуждающимися в социальном обслуживании в случае, если существуют следующие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия их жизнедеятельности:
1) полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;
2) наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;
3) наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;
4) отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;
5) наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;
6) отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
7) отсутствие работы и средств к существованию;
8) наличие угрозы применения насилия в семье, ухудшающее или способное ухудшить условия их жизнедеятельности.
- Признание совершеннолетних и (или) несовершеннолетних граждан (далее — граждане) нуждающимися в социальном обслуживании и составление (пересмотр) индивидуальной программы осуществляется уполномоченной организацией в отношении социальных услуг, предоставляемых в стационарной форме социального обслуживания, в полустационарной форме социального обслуживания и в форме социального обслуживания на дому.
(п. 3 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Днем обращения гражданина в уполномоченную организацию для рассмотрения вопроса о предоставлении социального обслуживания считается день регистрации уполномоченной организацией заявления, предусмотренного подпунктом 1 пункта 8 настоящего Порядка.
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Для предоставления срочных социальных услуг в целях оказания неотложной помощи признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы не осуществляется.
- Основные понятия, используемые в настоящем Порядке, применяются в значениях, определенных Федеральным законом N 442-ФЗ.
- Порядок обращения гражданина
в уполномоченную организацию
- Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении социального обслуживания является заявление гражданина или его законного представителя о предоставлении социального обслуживания либо обращение в его интересах иных граждан, государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений (далее — заявители).
- Заявители для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании представляют в уполномоченную организацию:
1) заявление по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 года N 159н;
2) копию документа, удостоверяющего личность гражданина, в том числе копию свидетельства о рождении в отношении лиц, не достигших 14-летнего возраста (в случае выдачи документа, удостоверяющего личность гражданина или свидетельства о рождении компетентным органом иностранного государства);
(пп. 2 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
3) копию решения суда об ограничении гражданина в дееспособности или копию решения суда о признании гражданина недееспособным при наличии данного решения суда в отношении гражданина;
4) согласие на обработку персональных данных по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.
- Исключен. — Постановление Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп.
- Для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании при наличии у него обстоятельств, указанных в подпункте 2 пункта 2 настоящего Порядка, заявители дополнительно к документам, указанным в пункте 8 настоящего Порядка, прилагают документы, подтверждающие родственные отношения гражданина с ребенком-инвалидом (документы, подтверждающие акты гражданского состояния, — в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства).
(п. 10 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании при наличии у него обстоятельств, указанных в подпункте 3 пункта 2 настоящего Порядка, заявители дополнительно к документам, указанным в пункте 8 настоящего Порядка, прилагают документы, подтверждающие родственные отношения гражданина с ребенком, при наличии родственных отношений (документы, подтверждающие акты гражданского состояния, — в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства).
(п. 11 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании при наличии у него обстоятельств, указанных в подпункте 4 пункта 2 настоящего Порядка, заявители дополнительно к документам, указанным в пункте 8 настоящего Порядка, прилагают документы, подтверждающие родственные отношения гражданина с инвалидом, ребенком, — при наличии родственных отношений (документы, подтверждающие акты гражданского состояния, — в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства).
(пп. 12 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Заявители для пересмотра индивидуальной программы представляют в уполномоченную организацию документы, предусмотренные в пунктах 8, 10 — 12 настоящего Порядка, и уведомление по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Заявители для составления индивидуальной программы гражданам, индивидуальная программа которым составлена по прежнему месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации, дополнительно к документам, указанным в пунктах 8, 10 — 12 настоящего Порядка, представляют индивидуальную программу, составленную в другом субъекте Российской Федерации.
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Заявитель вправе по собственной инициативе представить в уполномоченную организацию:
1) копию документа, подтверждающего место жительства и (или) место пребывания гражданина на территории Архангельской области;
2) копию решения или выписку из решения органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), если гражданин является опекуном (попечителем) ребенка в случаях, указанных в подпункте 3 пункта 2 настоящего Порядка;
3) документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования, на бумажном носителе или в форме электронного документа;
(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 11.06.2019 N 306-пп, от 14.11.2022 N 915-пп)
4) копию уведомления органов (организаций) службы занятости населения о признании гражданина безработным и постановке на регистрационный учет при наличии обстоятельств, указанных в подпункте 7 пункта 2 настоящего Порядка;
5) копию индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) и копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, — для заявителей при наличии у них обстоятельств, указанных в подпунктах 1, 2 и 4 пункта 2 настоящего Порядка (в случае наличия сведений об инвалидности в государственной информационной системе «Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере»);
(пп. 5 введен постановлением Правительства Архангельской области от 03.09.2019 N 483-пп; в ред. постановления Правительства Архангельской области от 29.08.2023 N 800-пп)
6) копию документа, удостоверяющего личность гражданина, в том числе копию свидетельства о рождении в отношении лиц, не достигших 14-летнего возраста (в случае выдачи документа, удостоверяющего личность гражданина или свидетельства о рождении в соответствии с законодательством Российской Федерации);
(пп. 6 введен постановлением Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
7) документы, подтверждающие родственные отношения гражданина с ребенком-инвалидом, инвалидом, ребенком, — при наличии родственных отношений (документы, подтверждающие акты гражданского состояния, — в случае регистрации акта гражданского состояния в соответствии с законодательством Российской Федерации);
(пп. 7 введен постановлением Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
8) копию индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) и копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, — для граждан с инвалидностью.
(пп. 8 введен постановлением Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Документы, указанные в пунктах 8, 10 — 15 настоящего Порядка (далее — запрос), представляются в уполномоченную организацию:
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
лично или через представителя. В данном случае документы представляются в виде подлинников, копии документов — с предъявлением подлинников соответствующих документов. Копии документов заверяются печатью уполномоченной организации;
в электронной форме через Архангельский региональный портал государственных и муниципальных услуг (функций) или Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций). В данном случае представляются сканированные документы и копии документов;
заказным почтовым отправлением. В данном случае документы направляются в виде подлинников и копий документов, верность которых удостоверена в порядке, установленном гражданским законодательством (в отношении копий документов, удостоверяющих личность, копий документов, выдаваемых органами записи актов гражданского состояния), или заверена органами (организациями), которые выдали соответствующие документы (в отношении остальных копий документов);
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг и (или) привлекаемые им организации. В данном случае документы представляются в виде подлинников, копии документов — с предъявлением подлинников соответствующих документов. Копии документов заверяются штампом (печатью) многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг и (или) привлекаемой им организации.
Каждый документ представляется в одном экземпляре.
От имени гражданина вправе выступать его представитель при представлении документа, удостоверяющего его личность, и доверенности, оформленной в соответствии с гражданским законодательством, или законный представитель физического лица при представлении документа, удостоверяющего его личность, и документов, подтверждающих права законного представителя.
- При направлении запроса лично или через представителя дата приема заявления регистрируется в специальном журнале регистрации заявлений уполномоченной организации.
Факт и дата приема запроса при личном обращении или через представителя подтверждаются распиской-уведомлением, выдаваемой заявителю уполномоченной организацией.
- При направлении запроса через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг и (или) привлекаемые им организации по окончании приема запроса специалист, осуществляющий прием запроса, выдает заявителю расписку в приеме запроса.
- Обращение в интересах гражданина иных граждан, государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений представляется непосредственно в уполномоченную организацию или передается в уполномоченную организацию в рамках межведомственного взаимодействия.
- Исполнительные органы государственной власти Архангельской области направляют обращения в интересах граждан в соответствии с Регламентом межведомственного взаимодействия исполнительных органов государственной власти Архангельской области в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области от 7 ноября 2014 года N 452-пп.
III. Порядок рассмотрения запроса, признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы
- Уполномоченная организация при рассмотрении запроса:
1) запрашивает документы (копии документов, сведения), необходимые для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг, за исключением документов (копий документов, сведений), предусмотренных пунктами 8, 10 — 14 настоящего Порядка, а также в случае, если заявитель по собственной инициативе не представил документы, указанные в пункте 15 настоящего Порядка, в течение двух рабочих дней со дня поступления запроса заявителя путем направления межведомственных запросов в электронной форме через единую систему межведомственного электронного взаимодействия или Архангельскую региональную систему межведомственного электронного взаимодействия. В случае невозможности направления межведомственного запроса в электронной форме через единую систему межведомственного электронного взаимодействия или Архангельскую региональную систему межведомственного электронного взаимодействия указанный запрос направляется по почте, электронной почте или факсимильной связи;
2) проверяет информацию о наличии у гражданина действующей индивидуальной программы, перечне социальных услуг, предоставленных гражданину или предоставляемых гражданину, периодичности и результатах предоставления социальных услуг в государственной информационной системе Архангельской области «Регистр получателей социальных услуг в Архангельской области» (далее — Регистр).
(п. 21 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- По результатам рассмотрения запроса и поступивших сведений и документов уполномоченная организация в течение двух рабочих дней со дня поступления запроса принимает решение о проведении обследования условий жизнедеятельности гражданина по месту его жительства (пребывания) или фактического нахождения.
(п. 22 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Обследование условий жизнедеятельности гражданина проводится уполномоченной организацией в течение трех рабочих дней со дня регистрации запроса заявителя.
- Исключен. — Постановление Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп.
- Уполномоченная организация согласовывает с заявителем дату и время проведения обследования условий жизнедеятельности гражданина, по результатам которого составляет анкету-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах (далее — анкета-опросник) по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку. В составлении анкеты-опросника принимают участие не менее двух специалистов уполномоченной организации.
Анкета-опросник составляется в одном экземпляре. Анкета-опросник хранится уполномоченной организацией в личном деле гражданина.
(п. 25 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Уполномоченная организация по результатам рассмотрения запроса в отношении совершеннолетнего гражданина, поступивших документов и сведений в рамках межведомственного взаимодействия, проведения обследования условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина принимает одно из следующих решений:
1) о признании совершеннолетнего гражданина нуждающимся в социальном обслуживании;
2) об отказе в социальном обслуживании — при наличии оснований, указанных в пункте 27 настоящего Порядка.
- Основаниями для принятия уполномоченной организацией решения, предусмотренного подпунктом 2 пункта 26 настоящего Порядка, являются следующие обстоятельства:
1) предоставление недостоверных сведений;
2) заявитель не относится к числу лиц, указанных в пункте 7 настоящего Порядка;
3) несоответствие документов требованиям, указанным в подпунктах 1 и 3 пункта 8, пункте 13 настоящего Порядка;
4) непредставление одного или нескольких документов, предусмотренных пунктами 8, 10 — 14 настоящего Порядка;
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
5) отсутствие у совершеннолетнего гражданина обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности.
- Уполномоченная организация по результатам рассмотрения запроса в отношении несовершеннолетнего гражданина, поступивших документов и сведений в рамках межведомственного взаимодействия, проведения обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина принимает одно из следующих решений:
1) о признании несовершеннолетнего гражданина нуждающимся в социальном обслуживании;
2) об отказе в социальном обслуживании — при наличии оснований, указанных в пункте 29 настоящего Порядка.
- Основаниями для принятия уполномоченной организацией решения, предусмотренного подпунктом 2 пункта 28 настоящего Порядка, являются следующие обстоятельства:
1) предоставление недостоверных сведений;
2) заявитель не относится к числу лиц, указанных в пункте 7 настоящего Порядка;
3) несоответствие документов требованиям, указанным в подпунктах 1 и 3 пункта 8, пункте 13 настоящего Порядка;
4) непредставление одного или нескольких документов, предусмотренных пунктами 8, 14 настоящего Порядка;
5) отсутствие у несовершеннолетнего гражданина обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности.
- Уполномоченная организация в течение пяти рабочих дней со дня подачи заявления письменно уведомляет заявителя о принятых решениях и приглашает в уполномоченную организацию для передачи индивидуальной программы заявителю в случаях, указанных в подпункте 1 пункта 26 и подпункте 1 пункта 28 настоящего Порядка, или разъясняет основания отказа и порядок оспаривания (обжалования) принятых решений в случаях принятия решений, указанных в подпункте 2 пункта 26 и подпункте 2 пункта 28 настоящего Порядка. Указанные уведомления направляются заявителю способом, определенным заявителем.
- Составление индивидуальной программы
- Уполномоченная организация в случаях принятия решений, указанных в подпункте 1 пункта 26 и подпункте 1 пункта 28 настоящего Порядка, составляет индивидуальную программу в двух экземплярах по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 ноября 2014 года N 874н.
- Заявитель вправе принимать участие в составлении индивидуальной программы.
(п. 32 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Один экземпляр индивидуальной программы передается уполномоченной организацией заявителю в срок не более чем 10 рабочих дней со дня подачи заявления.
Второй экземпляр индивидуальной программы остается в уполномоченной организации и хранится в личном деле гражданина.
- В случае пересмотра индивидуальной программы составляется новая индивидуальная программа, сведения о которой вносятся в Регистр.
- В случае выявления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданной индивидуальной программе уполномоченная организация осуществляет ее замену в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня поступления соответствующего обращения.
- В случае утраты заявителем индивидуальной программы уполномоченной организацией выдается дубликат не позднее пяти рабочих дней со дня обращения в уполномоченную организацию. В специальный журнал регистрации заявлений уполномоченной организации в данном случае вносится запись о выдаче дубликата индивидуальной программы.
- Информация о порядке признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы размещается в помещениях, занимаемых уполномоченной организацией, и на официальном сайте уполномоченной организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
(п. 37 в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
- Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений
и действий (бездействия) уполномоченной организации
и ее работников
- Заявитель вправе в досудебном (внесудебном) порядке обратиться с жалобой на решения и действия (бездействие) уполномоченной организации, работников уполномоченных организаций (далее — жалоба).
- Жалобы подаются:
1) на решения и действия (бездействие) руководителя уполномоченной организации — министру труда, занятости и социального развития Архангельской области;
2) на решения и действия (бездействие) работников уполномоченной организации — руководителю уполномоченной организации.
- Жалобы рассматриваются должностными лицами, указанными в пункте 39 настоящего Порядка, в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», областным законом от 2 июля 2012 года N 508-32-ОЗ «О государственных и муниципальных услугах в Архангельской области и дополнительных мерах по защите прав человека и гражданина при их предоставлении» и настоящим Порядком.
Приложение N 1
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг государственными
организациями социального обслуживания
граждан Архангельской области, находящимися
в ведении министерства труда, занятости и
социального развития Архангельской области
| Список изменяющих документов
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп) |
(форма)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующий(ая) за себя, от имени лица, законным представителем которого
являюсь, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, если
согласие дается законным представителем или иным представителем гражданина)
на обработку персональных данных, указанных в заявлении ___________________
(согласен/не согласен)
о предоставлении социального обслуживания и в прилагаемых к нему документах
государственному казенному учреждению Архангельской области «Архангельский
областной центр социальной защиты населения», расположенному по адресу:
163069, город Архангельск, улица Гайдара, дом 4, корпус 1
(далее — оператор), о себе и (или) лице, законным представителем которого
(которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006
года N 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите
информации» и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» в целях
признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем
представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве
данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мной в настоящем заявлении
согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует
персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию,
накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
«___» ________________ г. _________________ _______________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
При принятии решения в ходе рассмотрения вопроса о предоставлении
социального обслуживания прошу направлять мне уведомления:
1) о дате, времени проведения обследования условий жизнедеятельности
гражданина:
на адрес электронной почты: ___________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │; │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┘
иными способами ____________________________________________;
2) о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании:
на адрес электронной почты: ___________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │; │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┘
иными способами _____________________________________________;
3) об отказе в социальном обслуживании:
на адрес электронной почты: ___________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │; │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┘
иными способами _____________________________________________;
4) о дате времени и месте получения индивидуальной программы
предоставления социальных услуг:
на адрес электронной почты: ___________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │; │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┘
иными способами _____________________________________________.
Я подтверждаю, что по указанному мной в настоящем согласии номеру
мобильного телефона отсутствует блокировка на входящие СМС-сообщения с
коротких номеров и буквенных адресатов _____________.
(подпись)
С момента поступления на указанный мной в настоящем согласии номер
мобильного телефона соответствующего СМС-сообщения я считаюсь уведомленным
(извещенным) ____________.
(подпись)
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
доверенным лицом
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного
представителя или доверенного лица)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
«___» ________________ г. _________________ ________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
Заполняется специалистом государственного казенного учреждения
Архангельской области «Архангельский областной центр социальной защиты
населения» или государственного автономного учреждения Архангельской
области «Архангельский региональный многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг»
Заявление принял специалист ______________________ ____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
Регистрационный N _____________ «___»____________20____ г.
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдается заявителю)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
принял специалист _____________________________________________________
Регистрационный N __________________________ «___»____________20____ г.
«___» ___________________ г. _________________ _________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 2
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг государственными
организациями социального обслуживания
граждан Архангельской области, находящимися
в ведении министерства труда, занятости и
социального развития Архангельской области
| Список изменяющих документов
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп) |
(форма)
В государственное казенное учреждение
Архангельской области «Архангельский
областной центр социальной
защиты населения»
163069, город Архангельск, улица
Гайдара, дом 4, корпус 1
УВЕДОМЛЕНИЕ
о пересмотре индивидуальной программы
Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных
услуг/составить новую в связи с изменением места жительства, связанного с
переездом из другого субъекта Российской Федерации (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут
ухудшить условия жизнедеятельности,
обстоятельства, которые изменили потребность в социальных
услугах, или в связи с переездом в Архангельскую область
из другого субъекта Российской Федерации)
«___» __________________ г. _________________ _________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
доверенным лицом __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного
представителя или доверенного лица)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
(реквизиты (серия, номер, кем выдан, дата выдачи))
Приложение N 3
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг государственными
организациями социального обслуживания
граждан Архангельской области, находящимися
в ведении министерства труда, занятости и
социального развития Архангельской области
| Список изменяющих документов
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп) |
(форма)
АНКЕТА-ОПРОСНИК
для определения индивидуальной потребности
гражданина в социальных услугах
| 1. Сведения о гражданине | |||||||||
| 1.1. Общие сведения | |||||||||
| внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||
| фамилия | имя | отчество (при наличии) | |||||||
| дата рождения | место рождения | пол | |||||||
| __.__.____ | муж. | жен. | |||||||
| серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | номер СНИЛС | номер полиса ОМС | |||||||
| 1.2. Адрес места жительства (пребывания) | |||||||||
| внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||
| субъект Российской Федерации | муниципальный (городской) район (округ) | ||||||||
| населенный пункт | улица (квартал) | ||||||||
| дом | строение | корпус | квартира | ||||||
| 1.3. Гражданство | |||||||||
| внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||
| гражданин Российской Федерации | лицо без гражданства | гражданин иного государства | |||||||
| да | да | да | |||||||
| 1.4. Язык | |||||||||
| записано со слов с устного согласия | |||||||||
| родной язык | предпочитает общаться на языке | говорит на русском языке | |||||||
| да | |||||||||
| 1.5. Образование | |||||||||
| записано со слов с устного согласия | внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||
| не обучался | имеет начальное общее образование | имеет основное общее образование | имеет среднее общее образование | ||||||
| да | да | да | да | ||||||
| имеет начальное профессиональное образование | имеет среднее профессиональное образование | имеет высшее образование | имеет ученую степень | ||||||
| да | да | да | да | ||||||
| получает образование (указать) | |||||||||
| 1.6. Трудовая деятельность | |||||||||
| записано со слов с устного согласия | внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||
| прекратил | не осуществлял | осуществляет | |||||||
| да | да | да | |||||||
| 1.7. Правовой статус | |||||||||
| записано со слов с устного согласия | внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||
| дееспособный | ограниченно дееспособный | недееспособный | дата решения суда | |||||||||||
| да | да | да | __.__.____ | |||||||||||
| безработный | дата решения органа службы занятости | |||||||||||||
| да | ||||||||||||||
| 1.8. Социальный статус | ||||||||||||||
| внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||
| инвалид I группы | инвалид II группы | инвалид III группы | ||||||||||||
| да | да | да | ||||||||||||
| инвалид Великой Отечественной войны | инвалид боевых действий | ветеран Великой Отечественной войны | ||||||||||||
| ветеран боевых действий | ветеран военной службы | ветеран труда | ||||||||||||
| да | да | да | ||||||||||||
| да | да | да | ||||||||||||
| лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||||||||
| да | да | |||||||||||||
| иной социальный статус (указать) | ||||||||||||||
| 1.8.1. Справка об инвалидности | ||||||||||||||
| дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||||||
| __.__.____ | до __.__.____ | да | ||||||||||||
| 1.8.2. Причина инвалидности | ||||||||||||||
| записано со слов с устного согласия | внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||
| общее заболевание | инвалидность с детства | иные причины (указать) | ||||||||||||
| да | да | |||||||||||||
| 1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/ индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||||||
| дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||||||
| __.__.____ | до __.__.____ | да | ||||||||||||
| 1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | ||||||||||||||
| внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||
| способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | |||||||||||
| к самообслуживанию | да | да | да | |||||||||||
| к передвижению | да | да | да | |||||||||||
| к ориентации | да | да | да | |||||||||||
| к общению | да | да | да | |||||||||||
| к обучению | да | да | да | |||||||||||
| к трудовой деятельности | да | да | да | |||||||||||
| к контролю за своим поведением | да | да | да | |||||||||||
| 1.9. Семейное положение | ||||||||||||||
| записано со слов с устного согласия | внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||
| холост (не замужем) | женат (замужем) | разведен (разведена) | вдовец (вдова) | |||||||||||
| да | да | да | да | |||||||||||
| 1.10. Проживание | ||||||||||||||
| записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||
| один (одна) | с супругом (супругой) | с детьми (с одним ребенком) | с родителями (с одним родителем) | |||||||||||
| да | да | да | да | |||||||||||
| с опекуном (в семье опекуна) | с родственником (в семье родственника) | с иным человеком (в семье иного человека) | в приемной семье | |||||||||||
| да | да | да | да | |||||||||||
| 2. Место жительства (проживания) | ||||||||||||||
| 2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||||||
| записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||
| жилой дом | часть жилого дома | квартира | часть квартиры | комната | ||||||||||
| да | да | да | да | да | ||||||||||
| 2.2. Специфика жилого помещения | ||||||||||||||
| внесено на основании наблюдения (согласовано) | внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||
| ветхое (имеющее высокую степень износа) | аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | наличие трещин, проломов | ||||||||||||
| да | да | да | ||||||||||||
| подтверждающий документ (указать) | ||||||||||||||
| 2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||||||||
| записано со слов с устного согласия | внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||||
| наличие домофона при входе на территорию | наличие охраны на территории | наличие собаки на территории | ||||||||||||
| да | да | да | ||||||||||||
| наличие пандуса у подъезда | наличие домофона при входе в подъезд | наличие охраны (консьержа) в подъезде | ||||||||||||
| да | да | да | ||||||||||||
| наличие пандуса в подъезде | наличие лифта | наличие запорных устройств на этаже | ||||||||||||
| да | да | да | ||||||||||||
| подъезд (указать) | этаж (указать) | |||||||||||||
| 2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||||||
| записано со слов с устного согласия | внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||||
| от поликлиники | от аптеки | от магазина | от остановки общественного транспорта | |||||||||||
| от центра социального обслуживания | от почтового отделения | от банка | от организации бытового обслуживания | |||||||||||
| 3. Среднедушевой доход | |
| внесено на основании соответствующего запроса | |
| размер среднедушевого дохода (рублей) | |
| 4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | |
| основания имеются | оснований не имеется |
| да | да |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии обстоятельств, которые ухудшают
или могут ухудшить условия жизнедеятельности
| Установлено наличие обстоятельств | |||||||||||||||
| Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | да | ||||||||||||||
| Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | да | ||||||||||||||
| Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | да | ||||||||||||||
| Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | да | ||||||||||||||
| Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | да | ||||||||||||||
| Отсутствие работы и средств к существованию | да | ||||||||||||||
| Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста 23 лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | да | ||||||||||||||
| Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан | да | ||||||||||||||
| Имеются иные обстоятельства (указать) | |||||||||||||||
| 1. Обследование жилищно-бытовых условий | |||||||||||||||
| внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||||||
| 1.1. Наличие доступной среды | |||||||||||||||
| пандус | подъемник | поручни | |||||||||||||
| да | да | да | |||||||||||||
| пассажирский лифт | пассажирско-грузовой лифт | расширенные дверные проемы | |||||||||||||
| да | да | да | |||||||||||||
| иное (указать) | |||||||||||||||
| 1.2. Коммунальное хозяйство | |||||||||||||||
| вид | центральное | автономное | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||
| отопление | да | да | да | да | да | ||||||||||
| электроснабжение | да | да | да | да | да | ||||||||||
| газоснабжение | да | да | да | да | да | ||||||||||
| водоснабжение | да | да | да | да | да | ||||||||||
| водоотведение | да | да | да | да | да | ||||||||||
| сбор бытовых отходов (указать) | |||||||||||||||
| 1.3. Особенности жилого помещения | |||||||||||||||
| 1.3.1. Наличие туалета | |||||||||||||||
| в жилом помещении (стационарный) | в жилом помещении (переносной) | вне жилого помещения | отсутствует | ||||||||||||
| да | да | да | да | ||||||||||||
| 1.3.2. Наличие места для купания | |||||||||||||||
| душ | ванна | баня | иное место | отсутствует | |||||||||||
| да | да | да | да | да | |||||||||||
| 1.3.3. Наличие кухонной плиты | |||||||||||||||
| вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||||
| газовая | да | да | да | ||||||||||||
| электрическая | да | да | да | ||||||||||||
| индукционная | да | да | да | ||||||||||||
| чугунная печная | да | да | да | ||||||||||||
| на чем готовится горячая пища (указать) | |||||||||||||||
| 1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | |||||||||||||||
| вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||||
| стиральная машина автоматическая | да | да | да | ||||||||||||
| стиральная машина полуавтоматическая | да | да | да | ||||||||||||
| телевизор | да | да | да | ||||||||||||
| пылесос | да | да | да | ||||||||||||
| холодильник | да | да | да | ||||||||||||
| микроволновая печь | да | да | да | ||||||||||||
| мультиварка/пароварка | да | да | да | ||||||||||||
| электроплитка | да | да | да | ||||||||||||
| электрический чайник | да | да | да | ||||||||||||
| 1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | |||||||||||||||
| вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||||
| посуда для приготовления пищи | да | да | да | ||||||||||||
| посуда и столовые приборы для приема пищи | да | да | да | ||||||||||||
| кровать (иное спальное место) | да | да | да | ||||||||||||
| шкаф | да | да | да | ||||||||||||
| стол | да | да | да | ||||||||||||
| стул | да | да | да | ||||||||||||
| компьютер | да | да | да | ||||||||||||
| планшет (смартфон) | да | да | да | ||||||||||||
| доступ в информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет» (далее — сеть «Интернет») | да | да | да | ||||||||||||
| 1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | |||||||||||||||
| неисправная (пожароопасная) электропроводка | неисправная (пожароопасная) электроприборы | неисправные (пожароопасные) кухонная плита | |||||||||||||
| да | да | да | |||||||||||||
| травмоопасное потолочное покрытие | травмоопасное напольное покрытие | травмоопасные ступени | |||||||||||||
| да | да | да | |||||||||||||
| незакрывающиеся двери | незакрывающиеся (разбитые) окна | травмоопасная (протекающая) крыша | |||||||||||||
| да | да | да | |||||||||||||
| влажность | грибок | неприятный запах | |||||||||||||
| да | да | да | |||||||||||||
| захламленность | замусоренность | загрязненность | |||||||||||||
| да | да | да | |||||||||||||
| наличие насекомых | наличие грызунов | наличие домашних животных | |||||||||||||
| да | да | да | |||||||||||||
| иные особенности (указать) | |||||||||||||||
| 1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | |||||||||||||||
| наличие балкона (лоджии) | наличие двора в частном секторе | общее число проживающих (указать) | |||||||||||||
| да | да | ||||||||||||||
| общее количество комнат (указать) | наличие личной комнаты | площадь личной комнаты (указать) | |||||||||||||
| да | |||||||||||||||
| 2. Ближайшее окружение | |||||||||||||||
| записано со слов устного согласия | отказано в предоставлении информации | ||||||||||||||
| 2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||||
| степень родства | степень родства | ||||||||||||||
| фамилия | фамилия | ||||||||||||||
| имя | имя | ||||||||||||||
| отчество
(при наличии) |
отчество (при наличии) | ||||||||||||||
| контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||||||
| 2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||||
| категория | категория | ||||||||||||||
| фамилия | фамилия | ||||||||||||||
| имя | имя | ||||||||||||||
| отчество
(при наличии) |
отчество (при наличии) | ||||||||||||||
| контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||||||
| 2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | |||
| категория | категория | ||
| наименование организации | наименование организации | ||
| фамилия | фамилия | ||
| имя | имя | ||
| отчество (при наличии) | отчество (при наличии) | ||
| контактный телефон | контактный телефон | ||
| виды помощи (указать) | виды помощи (указать) | ||
| 2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||
| отсутствует | фамилия, имя, отчество
(при наличии) |
контактный телефон | электронная почта |
| да | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о нуждаемости в социальных услугах по уходу
и иных социальных услугах
| Установлено наличие потребности в получении | ||||
| Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому | да | |||
| Социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания | да | |||
| Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания | да | |||
| Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания | да | |||
| Срочных социальных услуг | да | |||
| Социального сопровождения | да | |||
| 1. Основные показатели состояния здоровья | ||||
| внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||
| 1.1. Дыхание | ||||
| дышит самостоятельно | нуждается в ингаляциях | требуется кислород | трахеостомия | |
| да | да | да | да | |
| 1.2. Кожные покровы | ||||
| в норме | сыпь, покраснение | гематомы, раны | пролежни | |
| да | да | да | да | |
| местоположение пролежней (указать) | ||||
| 1.3. Зрение | ||||
| в норме | в норме с очками (линзами) | снижено | потеряно | |
| да | да | да | да | |
| очки (линзы) используются | очки (линзы) не используются | |||
| да | да | |||
| 1.4. Слух | ||||
| в норме | в норме со слуховым аппаратом | снижен | потерян | |
| да | да | да | да | |
| слуховой аппарат используется | слуховой аппарат не используется | |||
| да | да | |||
| 1.5. Полость рта (зубы) | ||||||||||
| имеются зубы | имеются протезы | отсутствуют зубы | ||||||||
| да | да | да | ||||||||
| 1.6. Масса тела | ||||||||||
| в норме | избыточная | недостаточная | ||||||||
| да | да | да | ||||||||
| 1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | ||||||||||
| не было | были редко (1 — 2 раза) | были часто (3 — 6 раз) | ||||||||
| да | да | да | ||||||||
| 1.8. Наличие болей | ||||||||||
| постоянные | периодические | редкие | отсутствуют | |||||||
| да | да | да | да | |||||||
| локализация (указать) | ||||||||||
| 1.9. Наличие нарушений речи | ||||||||||
| не препятствуют общению | препятствуют общению | отсутствуют | ||||||||
| да | да | да | ||||||||
| владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) | ||||||||||
| 1.10. Наличие аллергических реакций | ||||||||||
| частые | периодические | редкие | отсутствуют | |||||||
| да | да | да | да | |||||||
| что вызывает (указать) | ||||||||||
| 1.11. Наличие протезов | ||||||||||
| верхних конечностей | нижних конечностей | иные (указать) | отсутствуют | |||||||
| да | да | да | ||||||||
| 1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | ||||||||||
| в желудке | в кишечнике | в мочевом пузыре | в ином месте (указать) | отсутствуют | ||||||
| да | да | да | да | |||||||
| 2. Дополнительные показатели состояния здоровья | ||||||||||
| 2.1. Информация о медицинских осмотрах | ||||||||||
| записано со слов с устного согласия | ||||||||||
| вид | дата проведения (указать) | |||||||||
| последняя консультация участкового врача или врача общей практики | ||||||||||
| последняя консультация врача специалиста (указать) | ||||||||||
| последняя диспансеризация | ||||||||||
| последний профилактический осмотр | ||||||||||
| последняя госпитализация (указать причину) | ||||||||||
| последний приезд скорой помощи (указать причину) | ||||||||||
| медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | ||||||||||
| 2.2. Информация о медицинских статусах | ||||||||||
| записано со слов с устного согласия | ||||||||||
| вид | подтверждение | с какого времени (указать) | ||||||||
| находится на диспансерном наблюдении | да | |||||||||
| имеет статус паллиативного пациента | да | |||||||||
| группа здоровья (указать) | группа диспансерного наблюдения (указать) | |||||||||
| 3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | ||||||
| записано со слов устного согласия (согласовано) | внесено на основании наблюдения | |||||
| вид | имеется в наличии | получено по ИПРА <1> | не используется | неисправно | ||
| кровать функциональная механическая | да | да | да | да | ||
| кровать функциональная электрическая | да | да | да | да | ||
| боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) | да | да | да | да | ||
| противопролежневый матрац трубчатый | да | да | да | да | ||
| противопролежневый матрац ячеистый | да | да | да | да | ||
| противопролежневая подушка
для сидения |
да | да | да | да | ||
| подушка для позиционирования/
валик |
да | да | да | да | ||
| лестница для подъема больного
с жесткими перекладинами, 4 ступенчатая |
да | да | да | да | ||
| диск поворотный для пересаживания | да | да | да | да | ||
| опора под спину/опора для сиденья | да | да | да | да | ||
| скользящая простынь/скользящий рукав | да | да | да | да | ||
| скользящая доска для пересаживания | да | да | да | да | ||
| прикроватный столик | да | да | да | да | ||
| поручень прикроватный | да | да | да | да | ||
| пояс вспомогательный для перемещения/пояс-ремень | да | да | да | да | ||
| ходунки-опоры/ходунки-шагающие | да | да | да | да | ||
| поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый
с ходунками) |
да | да | да | да | ||
| трость опорная/трость многоопорная | да | да | да | да | ||
| костыли подмышечные с устройством противоскольжения | да | да | да | да | ||
| костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения | да | да | да | да | ||
| кресло-коляска с ручным приводом комнатная | да | да | да | да | ||
| кресло-коляска с ручным приводом прогулочная | да | да | да | да | ||
| кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная | да | да | да | да | ||
| кресло-стул с санитарным оснащением/кресло-туалет | да | да | да | да | ||
| насадка на унитаз с поручнем | да | да | да | да | ||
| опора для туалета/поручень для туалета | да | да | да | да | ||
| ступеньки с поручнем/ступеньки без поручня | да | да | да | да | ||
| сиденье для ванной/сиденье для ванной поворотное | да | да | да | да | ||
| стул/табурет для мытья в ванне (душе) | да | да | да | да | ||
| ванна-простыня для мытья
в постели |
да | да | да | да | ||
| ванна для мытья в постели каркасная | да | да | да | да | ||
| ванна для мытья в постели надувная | да | да | да | да | ||
| ванночка для мытья головы/ ванночка для мытья головы надувная | да | да | да | да | ||
| иное (указать) | ||||||
| 4. Определение уровня нуждаемости в уходе | ||||||
| оцениваемые действия | оценочная шкала (баллы) | |||||
| выполняет действия, соблюдая условия:
1) правильно (адекватно) 2) регулярно (привычно) 3) полностью 4) нормативно (по времени) |
выполняет действия, или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) | не выполняет действия (все четыре условия не выполня-ются) | ||||
———————————
<1> Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида.
| готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 |
| открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать | 0 | 1 | 2 |
| есть, пользуясь столовыми приборами | 0 | 1 | 2 |
| пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) | 0 | 1 | 2 |
| надевать и снимать одежду и обувь | 0 | 1 | 2 |
| осуществлять утренний и вечерний туалет | 0 | 1 | 2 |
| мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) | 0 | 1 | 2 |
| контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию | 0 | 1 | 2 |
| пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) | 0 | 1 | 2 |
| осуществлять гигиену после опорожнения | 0 | 1 | 2 |
| менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги | 0 | 1,5 | 3 |
| пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть | 0 | 1,5 | 3 |
| передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) | 0 | 1,5 | 3 |
| выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно | 0 | 1,5 | 3 |
| понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки | 0 | 2 | 4 |
| ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) | 0 | 2 | 4 |
| обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз | 0 | 2 | 4 |
| обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом | 0 | 1 | 2 |
| поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, принятельские, дружеские) | 0 | 1 | 2 |
| обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать | 0 | 1,5 | 3 |
| совершать покупки | 0 | 1,5 | 3 |
| итоговая сумма баллов | |||
Заключение
об уровне нуждаемости в уходе
| от 35,5 до 55 баллов | установлен III уровень нуждаемости в уходе | да | |
| от 26,5 до 35 баллов | установлен II уровень нуждаемости в уходе | да | |
| от 15,5 до 26 баллов | установлен I уровень нуждаемости в уходе | да | |
| от 0 до 15 баллов | не установлен уровень нуждаемости в уходе | да | |
| 1. Рекомендуемые социальные услуги по уходу | |||
| 1.1. Социально-бытовые услуги | |||
| 1.1.1. По поддержке домашнего хозяйства | |||
| 1 | расчистка дорожек от снега и мусора (для обеспечения доступа к жилому дому и надворным постройкам) | да | |
| 2 | топка печей (в жилых помещениях без газового или центрального отопления) | да | |
| 3 | доставка воды (в жилых помещениях без водоснабжения) | да | |
| 4 | подогрев воды (в жилых помещениях без горячего водоснабжения) | да | |
| 5 | уборка жилого помещения (комплексная) | да | |
| 6 | уборка жилого помещения (поддерживающая) | да | |
| 7 | уборка жилого помещения (выборочная) | да | |
| 8 | чистка бытовой техники | да | |
| 9 | чистка мягкой мебели | да | |
| 10 | вынос бытовых отходов (твердых, жидких) | да | |
| 11 | стирка в автоматической стиральной машине | да | |
| 12 | стирка в полуавтоматической стиральной машине | да | |
| 13 | ручная стирка (при отсутствии стиральной машины) | да | |
| 14 | глажка мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы) | да | |
| 15 | мелкий ремонт мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы) | да | |
| 16 | покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без газового или центрального отопления) | да | |
| 17 | покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продовольственных товаров | да | |
| 18 | покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка готовых блюд и напитков | да | |
| 19 | покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка непродовольственных товаров, включая книги и периодические печатные издания | да | |
| 20 | покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, включая средства по уходу | да | |
| 21 | получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, выписанных по рецептам врача (фельдшера) гражданам, имеющим право на бесплатное их получение или получение с 50 процентной скидкой | да | |
| 22 | получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, которые при амбулаторном лечении отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно | да | |
| 23 | получение книг и периодических изданий в библиотеке и их возврат | да | |
| 24 | отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции, ее получение и доставка | да | |
| 25 | доставка за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку или ремонт и их доставка обратно | да | |
| 26 | снятие показаний приборов учета потребления тепловой энергии, горячей и холодной воды, газа, внесение показаний на портал госуслуг, оформление квитанций | да | |
| 27 | оплата за счет средств получателя социальных услуг счетов за жилое помещение, коммунальные услуги и услуги связи | да | |
| 28 | оплата за счет средств получателя социальных услуг налогов, страховых взносов, госпошлины | да | |
| 29 | оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг подписки на периодические печатные издания | да | |
| 30 | оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг заказов в интернет-магазинах | да |
| 31 | содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонта жилых помещений | да |
| 32 | содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонтных работ по устранению неисправностей в системах газо-, тепло-, электро- и водоснабжения, водоотведения | да |
| 33 | содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг дератизации и дезинсекции | да |
| 34 | помощь в переустройстве и адаптации жилых помещений в целях создания безопасной и комфортной среды | да |
| 1.1.2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | ||
| 35 | предоставление в пользование части жилого помещения в соответствии с утвержденными нормативами | да |
| 36 | обеспечение питанием в соответствии с утвержденными нормативами | да |
| 37 | обеспечение мягким инвентарем в соответствии с утвержденными нормативами | да |
| 38 | предоставление в пользование мебели в жилом помещении в соответствии с рекомендуемыми нормативами | да |
| 1.2. Социальные услуги по уходу | ||
| 1.2.1. Услуги, включаемые в социальный пакет долговременного ухода | ||
| 1 | приготовление пищи | да |
| 2 | помощь при приготовлении пищи | да |
| 3 | подготовка и подача пищи | да |
| 4 | помощь при подготовке пищи к приему | да |
| 5 | кормление | да |
| 6 | помощь при приеме пищи | да |
| 7 | помощь в соблюдении питьевого режима | да |
| 8 | умывание | да |
| 9 | помощь при умывании | да |
| 10 | купание в кровати, включая мытье головы | да |
| 11 | купание в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы | да |
| 12 | помощь при купании в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы | да |
| 13 | гигиеническое обтирание | да |
| 14 | мытье головы, в том числе в кровати | да |
| 15 | помощь при мытье головы | да |
| 16 | подмывание | да |
| 17 | гигиеническая обработка рук и ногтей | да |
| 18 | помощь при гигиенической обработке рук и ногтей | да |
| 19 | мытье ног | да |
| 20 | помощь при мытье ног | да |
| 21 | гигиеническая обработка ног и ногтей | да |
| 22 | помощь при гигиенической обработке ног и ногтей | да |
| 23 | гигиеническое бритье | да |
| 24 | гигиеническая стрижка | да |
| 25 | смена одежды (обуви) | да |
| 26 | помощь при смене одежды (обуви) | да |
| 27 | смена нательного белья | да |
| 28 | помощь при смене нательного белья | да |
| 29 | смена постельного белья | да |
| 30 | помощь при смене постельного белья | да |
| 31 | смена абсорбирующего белья, включая гигиеническую обработку | да |
| 32 | помощь при смене абсорбирующего белья | да |
| 33 | помощь при пользовании туалетом (иными приспособлениями), включая гигиеническую обработку | да |
| 34 | замена мочеприемника и (или) калоприемника, включая гигиеническую обработку | да |
| 35 | помощь при замене мочеприемника и (или) калоприемника | да |
| 36 | позиционирование | да |
| 37 | помощь при позиционировании | да |
| 38 | пересаживание | да |
| 39 | помощь при пересаживании | да |
| 40 | помощь при передвижении по помещению, пересаживании | да |
| 41 | измерение температуры тела, артериального давления, пульса, сатурации (в соответствии с медицинскими рекомендациями) | да |
| 42 | помощь в соблюдении медицинских рекомендаций | да |
| 43 | подготовка лекарственных препаратов к приему | да |
| 44 | помощь в соблюдении приема лекарственных препаратов | да |
| 45 | помощь в использовании очков и (или) слуховых аппаратов | да |
| 46 | помощь в использовании протезов или ортезов | да |
| 47 | помощь в поддержании посильной социальной активности | да |
| 48 | помощь в поддержании посильной физической активности, включая прогулки | да |
| 49 | помощь в поддержании посильной бытовой активности | да |
| 50 | помощь в поддержании когнитивных функций | да |
| 1.2.2. Услуги, не включаемые в социальный пакет долговременного ухода | ||
| 1.2.2.1. По поддержке жизнедеятельности и социального функционирования | ||
| 1 | обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время на дому | да |
| 2 | обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время во время прогулки | да |
| 3 | обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время в медицинском стационаре | да |
| 4 | обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время на дому | да |
| 5 | обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время во время прогулки | да |
| 6 | обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время в медицинском стационаре | да |
| 7 | обеспечение присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в ночное время на дому | да |
| 8 | обеспечение присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в ночное время в медицинском стационаре | да |
| 9 | доставка гражданина пожилого возраста или инвалида, не способного по состоянию здоровья самостоятельно посещать организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в полустационарной форме социального обслуживания, от места его жительства или места пребывания до организации и обратно | да |
| 10 | помощь при передвижении вне помещений, в том числе с использованием технических средств реабилитации (с учетом наличия безбарьерной среды для маломобильных групп населения) | да |
| 11 | помощь в освоении навыков пользования техническими средствами реабилитации, средствами ухода | да |
| 12 | помощь в освоении навыков сидения, стояния, перемещения (вертикализация) | да |
| 13 | помощь в поддержании социальных контактов, в том числе с помощью телефонной связи, сети «Интернет» | да |
| 14 | помощь в организации посильной дневной занятости (для поддержания когнитивных функций, мелкой моторики, двигательной активности, социального функционирования, здорового образа жизни) | да |
| 15 | помощь в проведении оздоровительных мероприятий, занятий
по адаптивной физической культуре, мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни |
да |
| 1.2.2.2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | ||
| 16 | обеспечение круглосуточного присмотра за ребенком | да |
| 17 | обеспечение круглосуточного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом | да |
| 1.3. Социально-психологические услуги | ||
| 1 | социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений) | да |
| 2 | социально-психологический патронаж (в том числе по возрастным, гендерным, семейным и иным социально-психологическим проблемам) | да |
| 3 | оказание консультационной психологической помощи анонимно
(в том числе с использованием телефона доверия) |
да |
| 1.4. Социально-педагогические услуги | ||
| 1 | обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, получателями социальных услуг,
имеющими ограничения жизнедеятельности, в том числе за детьми-инвалидами |
да |
| 2 | организация помощи родителям и иным законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения, направленным на развитие личности | да |
| 3 | социально-педагогическая коррекция, включая диагностику
и консультирование |
да |
| 4 | формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) | да |
| 5 | организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) | да |
| 1.5. Социально-трудовые услуги | ||
| 1 | проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам | да |
| 2 | оказание помощи в трудоустройстве | да |
| 3 | организация помощи в получении образования, в том числе профессионального образования, инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями | да |
| 1.6. Социально-правовые услуги | ||
| 1 | оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг | да |
| 2 | оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) | да |
| 3 | оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг | да |
| 1.7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | ||
| 1 | помощь в освоении навыков общения посредством альтернативной дополнительной коммуникации (жесты, символы, иные вспомогательные средства) | да |
| 2 | помощь в освоении навыков пользования мобильным телефоном, компьютером, сетью «Интернет» | да |
| 3 | помощь в написании, чтении писем (сообщений), в том числе в электронном виде | да |
| 4 | помощь в освоении навыков самообслуживания, самоконтроля, саморегуляции, общения и поведения в социуме | да |
| 5 | проведение социально-реабилитационных мероприятий | да |
| 1.8. Срочные социальные услуги | ||
| 1 | обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов | да |
| 2 | обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости | да |
| 3 | помощь во временном обеспечении техническими средствами реабилитации | да |
| 4 | помощь в получении временного жилого помещения | да |
| 5 | помощь в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг | да |
| 6 | помощь в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и представителей духовенства традиционных религий | да |
| 7 | помощь в получении документа, удостоверяющего личность | да |
| 8 | помощь в получении иных документов | да |
| 9 | помощь в следовании к месту жительства (проживания) гражданину, попавшему в трудную жизненную ситуацию (кража или утеря проездных документов, документов, удостоверяющих личность, денежных средств) | да |
| 10 | помощь в оформлении пенсий, пособий, выплат, льгот | да |
| 11 | помощь в оформлении документов на погребение | да |
| 12 | сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода
за указанными получателями |
да |
| 2. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению | ||
| 2.1. Мероприятия по социальному сопровождению в рамках
системы долговременного ухода |
||
| 1 | содействие в предоставлении первичной медико-санитарной помощи, включая медицинскую реабилитацию | да |
| 2 | содействие в предоставлении специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи | да |
| 3 | содействие в предоставлении скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи | да |
| 4 | содействие в предоставлении паллиативной медицинской помощи | да |
| 5 | содействие в проведении диспансеризации и медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) | да |
| 6 | содействие в подготовке к госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме | да |
| 7 | содействие в посещении медицинских организаций | да |
| 8 | содействие в проведении противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации | да |
| 9 | содействие в получении рецепта врача (фельдшера) на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые в том числе гражданам, имеющим право на их бесплатное получение | да |
| 10 | содействие в получении направления медицинской организации на медико-социальную экспертизу | да |
| 11 | содействие в прохождении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы | да |
| 12 | содействие в прохождении медико-социальной экспертизы | да |
| 13 | содействие в получении копии акта медико-социальной экспертизы и (или) протокола проведения медико-социальной экспертизы | да |
| 14 | содействие в получении индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | да |
| 15 | содействие во внесении изменений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | да |
| 16 | содействие в получении реабилитационных мероприятий, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, предоставляемых в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | да |
| 17 | содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета | да |
| 18 | содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств регионального бюджета | да |
| 2.2. Иные мероприятия по социальному сопровождению | ||
| 1 | содействие в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам, включая меры социальной поддержки для граждан, имеющих право на их получение | да |
| 2 | содействие в получении и оформлении путевки на санаторно-курортное лечение | да |
| 3 | содействие в получении психологической помощи | да |
| 4 | содействие в получении педагогической помощи | да |
| 5 | содействие в получении юридической помощи | да |
| 6 | содействие в посещении театров, выставок и иных мероприятий | да |
Сотрудник уполномоченной
организации,
осуществивший оценку
нуждаемости:
__________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (подпись)
(при наличии))
Сотрудник уполномоченной
организации,
осуществивший оценку
нуждаемости:
____________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество (подпись)
(при наличии))
____________________________
(дата составления)
М.П.
Дополнение к анкете-опроснику для несовершеннолетних <2>
———————————
<2> Заполняется в случае заполнения анкеты-опросника в отношении
несовершеннолетнего.
«____» __________ 20__ года N _______
- Сведения о родителях несовершеннолетнего.
1.1. Мать _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания, фактического места
нахождения), если известно)
___________________________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны, режим и характер работы,
среднемесячный доход, иные сведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения об участии матери в воспитании и содержании ребенка
(проживает/ не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности,
сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением несовершеннолетнего, имеет ли влияние на несовершеннолетнего,
способность обеспечить основные потребности несовершеннолетнего (в пище,
жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи), иная
информация) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Является или не является получателем мер социальной поддержки (да/нет)
___________________________________________________________________________
(перечисляются получаемые меры социальной поддержки)
1.2. Отец _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания, фактического места
нахождения), если известно)
Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны, режим и характер работы,
среднемесячный доход, иные сведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения об участии отца в воспитании и содержании несовершеннолетнего
(проживает/не проживает совместно с несовершеннолетним, проявление
привязанности, сколько времени проводит с несовершеннолетним, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением несовершеннолетнего, имеет ли
влияние на несовершеннолетнего, способность обеспечить основные потребности
несовершеннолетнего (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи), иная информация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Является или не является получателем мер социальной поддержки (да/нет)
___________________________________________________________________________
(перечисляются получаемые меры социальной поддержки)
1.3. Родители в браке (не в браке)____________________________________.
проживают совместно/раздельно
1.4. Опекун (попечитель) ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства (пребывания, фактического места
нахождения), если известно)
- Сведения о несовершеннолетнем.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту несовершеннолетнего, наличие
заболеваний, особых потребностей в получении медицинской помощи,
лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или)
психического насилия над несовершеннолетним)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.2. Внешний вид (общее описание внешнего вида несовершеннолетнего, в
том числе визуальная оценка соблюдения несовершеннолетним личной гигиены;
наличие, состояние одежды и обуви, соответствие ее сезону, возрасту, полу
несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими,
навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития несовершеннолетнего, адекватность поведения
несовершеннолетнего в различной обстановке, иное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ,
посещение образовательных организаций, в том числе образовательных
организаций дополнительного образования детей, успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка, режим дня несовершеннолетнего (режим сна,
питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям),
организация свободного времени и отдыха несовершеннолетнего, наличие
развивающей и обучающей среды) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________.
- Семейное окружение.
3.1. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
(особенности общения с детьми, детей между собой,
семейные ценности, традиции, семейная история,
уклад жизни семьи, распределение ролей в семье,
круг общения родителей, социальные связи несовершеннолетнего
и его семьи с соседями, знакомыми,
контакты несовершеннолетнего со сверстниками,
педагогами, воспитателями)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3.2. Наличие или отсутствие (со слов несовершеннолетнего, его членов
семьи (при наличии) внутрисемейных конфликтов, семейного насилия,
противоправного поведения родителей или иных законных представителей
заявителя, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию, обучению и
(или) содержанию заявителя, жестокого обращения с заявителем
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить или указать, что отсутствуют)
3.3. Сведения о лице, которое непосредственно осуществляет уход и
надзор за несовершеннолетним (родители, другие члены семьи, соседи, другие
лица)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
- Обстоятельства, послужившие основанием для обращения с целью
предоставления социальной услуги или социальных услуг, которые ухудшают или
могут ухудшить условия жизнедеятельности несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
4.1. _________________________________________________________________.
4.2. _________________________________________________________________.
4.3. _________________________________________________________________.
4.4. _________________________________________________________________.
- Дополнительная информация __________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(заполняется при наличии обстоятельств, не указанных
в предыдущих пунктах настоящего акта)
«____» __________ ____ г. ___________________ _____________________________
(дата) (подпись сотрудника) (расшифровка подписи
сотрудника,
проводившего обследование)
«____» __________ ____ г. ___________________ _____________________________
(дата) (подпись сотрудника) (расшифровка подписи
сотрудника,
проводившего обследование)
______________________________________________ ________________________
(подпись руководителя организации социального (расшифровка подписи)
обслуживания граждан, находящейся в ведении
Архангельской области)
М.П.
Приложение N 4
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг государственными
организациями социального обслуживания
граждан Архангельской области, находящимися
в ведении министерства труда, занятости и
социального развития Архангельской области
АКТ
обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
Исключен. — Постановление Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп.