форма Заявление о предоставлении срочных (разовых) социальных услуг

Опубликовано в рубрике
ГБУ СОН АО «Коношский КЦСО»
(наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление),
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина),
(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
Паспорт РФ:                                    выдан

 

 
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
Российская Федерация,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)
телефон
Заявление

о предоставлении срочных (разовых) социальных услуг

 
    Прошу признать

 
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:

 
ГБУ СОН АО «Коношский КЦСО»
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
    Нуждаюсь в социальных услугах:

 
            — Срочно (разово).
(указываются желаемые услуги и периодичность их представления)
    В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

 
Проблемы самообслуживания
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
    Условия проживания и состав семьи:

 

 Одиноко проживающий
(указываются условия проживания и состав семьи)
    Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг:

 
  Справка о размерах выплат органами социальной защиты, Справка о выплатах пенсионного фонда

 
    Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить в СФР

 
ППФ
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 
    На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг:

 
согласен.
(согласен/не согласен)
(                                                       )                                     202__г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)

заявл разовые услуги