Медицинское заключение

о состоянии здоровья лица,

изъявившего желание организовать приемную семью

ГБУ СОН АО «Коношский КЦСО»

Ф.И.О.____________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Адрес:____________________________________________________________

Психиатр
Нарколог
Терапевт (с указанием данных ФОГ)

Медицинскими противопоказаниями для организации гражданином приемной семьи являются:

— хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания,

— карантинные инфекционные заболевания,

— активные формы туберкулеза,

— тяжелые психические расстройства,

— венерические заболевании,

— бактерио- и вирусоносительство;

— другие заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения.

Заключение:

По состоянию здоровья медицинских противопоказаний к организации приемной семьи нет.

Председатель ВК ________________________________________________

«____»______________20___г.

Медицинское заключение

о состоянии здоровья лица,

нуждающегося в социальных услугах

ГБУ СОН АО «Коношский КЦСО»

Наименование лечебного учреждения_________________________________

_________________________________________________________________

Ф.И.О.____________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Адрес:____________________________________________________________

Гр. инвалидности___________________________________________________

Диагноз___________________________________________________________

Специалисты:

Фтизиатр__________________________________________________________

Хирург___________________________________________________________

Дермато-венеролог_________________________________________________

Онколог__________________________________________________________

Психиатр(психостатус)_____________________________________________

______________________________________________________________

Нарколог_________________________________________________________

Результаты анализов_____________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение терапевта_____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Медицинскими противопоказаниями для зачисления граждан на нестационарное социальное обслуживание являются:

психические расстройства в стадии обострения;

(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 15.09.2009 N 79-пп, от 31.08.2010 N 249-пп)

судорожные синдромы различной этиологии с частыми (чаще 3 раз в месяц) припадками, сопровождающиеся слабоумием и выраженными изменениями личности;

туберкулез в активной стадии процесса (I и II диспансерные группы);

заразные заболевания кожи и волос (в том числе контагиозные грибковые заболевания вне зависимости от остроты процесса);

венерические и карантинные инфекционные заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения;

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 31.08.2010 N 249-пп)

острые инфекционные заболевания;

бактерионосительство;

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 31.08.2010 N 249-пп)

хронический алкоголизм, за исключением стадии воздержания;

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 31.08.2010 N 249-пп)

обострения тяжелых хронических заболеваний, требующие лечения в учреждениях здравоохранения.

ограничение способности контролировать свое поведение 3 степени.

(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 15.09.2009 N 79-пп)

Заключение:

По состоянию здоровья медицинских противопоказаний к нестационарному социальному обслуживанию нет.

Зав.поликлиникой________________________________________________

«____»______________20____г.