АКТ обследования условий жизнедеятельности

Cкачать: ms-word

АКТ

обследования условий жизнедеятельности

«_____» ______________ 2016 года                                                      № _____

 

  1. Общие сведения

 

Дата подачи заявления:

Обращение (первично, повторно)_______________________

Цель обращения : принятие на нестационарное социальное обслуживание

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина

_________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ___________________________Пол__________

Адрес места жительства (фактического пребывания):____________________

_________________________________________________________________

Телефон (домашний мобильный, при наличии)       ______________________

Сведения о паспорте или ином документе, удостоверяющим личность Паспорт __________________,  выдан_________________________________ _________________________________________________________________

Гражданство РФ

Образование _____________________________________________

Профессия ________________________________________________________

Общий трудовой стаж, пенсионер (не пенсионер), дата выхода на пенсию_____________, вид пенсии – стаж _____ лет, пенсия по возрасту

Документ, подтверждающий право на получение гарантий и мер социальной поддержки — _____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) судимости ____________

Наличие вредных привычек у гражданина, членов семьи (при наличии семьи) (привычка к употреблению алкоголя, наркотиков, токсических веществ, курению, использованию нецензурных выражений, отрицательно влияющая на здоровье: _______________

Обращался (не обращался) за медицинской помощью в связи с вредными привычками — ____________

Наличие (отсутствие) группы инвалидности у гражданина, членов его семьи (при наличии семьи) — __________

Наличие (отсутствие) действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы — _______________________

 

  1. Социально-экономический статус

Работающий, неработающий- ______________________________

Источники дохода — _________________________

Наличие иного дохода (да/нет) — ____________

 

III. Жилищные условия

Жилищные условия: (собственный дом, квартира (количество комнат), комната в коммунальной квартире, общежитии, другое)_________________

_________________________________________________________________

Этаж , лифт (да/нет), пандус (да/нет) ______________нет, нет_____________

Собственник(и) жилого помещения (его части)____________________________________________________________

Отсутствие жилого помещения (причины) _______—_____________________

Бытовое устройство:

отопление централизованное, печное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), иное ___________________________;

водоснабжение централизованное (холодное, горячее (электрический водонагреватель, газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, другое — ___________________________________________________

расстояние до источника водоснабжения (м.) – до_______ м; ванная, баня – до _____, стиральная машина (механическая, автомат)___________________; канализация (да/нет) -;___нет___

Внутреннее устройство жилого помещения (наличие необходимой мебели, бытовой техники и иное)- мебель есть в достаточном количестве, телевизор, холодильник.

Удаленность жилого помещения:

от транспортного сообщения (км) – до_____км; магазинов (км) – до _____ км; почты– до_____км; банка (км) – до______км

Наличие средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) — нет

Наличие подсобного хозяйства: — нет

  1. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая), отдельно проживающий(ая), проживающий(ая) с родственниками, одинокая семейная пара, отдельно проживающая семейная пара, другое       _______________________________

Доход гражданина (с его слов) ____________руб.) в месяц.

Доход семьи (со слов гражданина)__________(руб.) в месяц.

Состав семьи:

Ф.И.О. Дата рождения Степень родства
     
     
     

 

Внутрисемейные отношения: нормальные, сложные, иное______________

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с законодательством Российской Федерации содержать своих нетрудоспособных родственников: ___­­­­­­­­­

____________________

Ф.И.О. Родственные отношения Наличие или отсутствие родственных связей, виды

поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи

Место работы или учебы Контактные данные (адрес регистрации, № телефона)
         
         
         
         

Сведения об иных лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтёры (подчеркнуть), иное (указать)

периодичность помощи ___нет____, условия оказания помощи (бесплатно/за плату) – ________нет_______.

 

  1. Возможности выполнения различных

видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты):       баллов

Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты):           баллов

Общее количество баллов по шкале Бартеля и шкале Лаутона:             баллов

Возможность   выполнения   бытовой  деятельности   (утрачена  полностью,   утрачена частично, не утрачена):  утрачена частично

Способность к самостоятельному проживанию (утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена):        утрачена частично

Способность к независимой жизни (утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена): утрачена частично

Способность к интеграции в общество (сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена): сохранена частично __________

Степень социально-бытовой адаптации    (выраженные    ограничения, частичные ограничения, не ограничена): частичные ограничения__________

Степень  социально-средовой   адаптации   (выраженные   ограничения,   частичные ограничения, не ограничена) частичные ограничения

Стремление к  компенсации  имеющихся нарушений: маловыраженное.

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению нуждаемости в социальных услугах: одиночество,  ухудшение  состояния здоровья, проживание в доме без удобств.

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию (наличие лиц, осуществляющих реальный уход; позитивный настрой клиента; активное стремление к компенсации имеющихся нарушений; наличие удобств; наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации; компактное размещение объектов социально-бытовой сферы поблизости от места проживания клиента или в районе проживания клиента, другие факторы: нет

 

  1. Заключение комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости гражданина в предоставлении социальных услуг
  2. Социальное обслуживание: рекомендуется
  3. Рекомендованные формы социального обслуживания:

предоставление услуг в форме социального обслуживания на дому.

Рекомендованные виды социальных услуг на дому (подчеркнуть) социально-бытовые, социально-медицинские

  1. Продолжительность предоставления социального обслуживания:

предоставление услуг в форме  социального обслуживания на дому на постоянной основе.

Дополнительные данные:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 (дата)   (подпись)   (расшифровка подписи

член комиссии)

 

 
(дата)   (подпись)   (расшифровка подписи

член комиссии)

 
           

(дата)                                  (подпись)             (расшифровка подписи

член комиссии)

           

(дата)                                  (подпись)             (расшифровка подписи

директор )