АКТ
обследования условий жизнедеятельности
«_____» ______________ 2016 года № _____
- Общие сведения
Дата подачи заявления:
Обращение (первично, повторно)_______________________
Цель обращения : принятие на нестационарное социальное обслуживание
Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина
_________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ___________________________Пол__________
Адрес места жительства (фактического пребывания):____________________
_________________________________________________________________
Телефон (домашний мобильный, при наличии) ______________________
Сведения о паспорте или ином документе, удостоверяющим личность Паспорт __________________, выдан_________________________________ _________________________________________________________________
Гражданство РФ
Образование _____________________________________________
Профессия ________________________________________________________
Общий трудовой стаж, пенсионер (не пенсионер), дата выхода на пенсию_____________, вид пенсии – стаж _____ лет, пенсия по возрасту
Документ, подтверждающий право на получение гарантий и мер социальной поддержки — _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Наличие (отсутствие) судимости —____________
Наличие вредных привычек у гражданина, членов семьи (при наличии семьи) (привычка к употреблению алкоголя, наркотиков, токсических веществ, курению, использованию нецензурных выражений, отрицательно влияющая на здоровье: _______________
Обращался (не обращался) за медицинской помощью в связи с вредными привычками — ____________
Наличие (отсутствие) группы инвалидности у гражданина, членов его семьи (при наличии семьи) — __________
Наличие (отсутствие) действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы — _______________________
- Социально-экономический статус
Работающий, неработающий- ______________________________
Источники дохода — _________________________
Наличие иного дохода (да/нет) — ____________
III. Жилищные условия
Жилищные условия: (собственный дом, квартира (количество комнат), комната в коммунальной квартире, общежитии, другое)_________________
_________________________________________________________________
Этаж , лифт (да/нет), пандус (да/нет) ______________нет, нет_____________
Собственник(и) жилого помещения (его части)____________________________________________________________
Отсутствие жилого помещения (причины) _______—_____________________
Бытовое устройство:
отопление централизованное, печное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), иное ___________________________;
водоснабжение централизованное (холодное, горячее (электрический водонагреватель, газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, другое — ___________________________________________________
расстояние до источника водоснабжения (м.) – до_______ м; ванная, баня – до _____, стиральная машина (механическая, автомат)___________________; канализация (да/нет) -;___нет___
Внутреннее устройство жилого помещения (наличие необходимой мебели, бытовой техники и иное)- мебель есть в достаточном количестве, телевизор, холодильник.
Удаленность жилого помещения:
от транспортного сообщения (км) – до_____км; магазинов (км) – до _____ км; почты– до_____км; банка (км) – до______км
Наличие средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) — нет
Наличие подсобного хозяйства: — нет
- Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая), отдельно проживающий(ая), проживающий(ая) с родственниками, одинокая семейная пара, отдельно проживающая семейная пара, другое _______________________________
Доход гражданина (с его слов) ____________руб.) в месяц.
Доход семьи (со слов гражданина)__________(руб.) в месяц.
Состав семьи:
Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства |
Внутрисемейные отношения: нормальные, сложные, иное______________
Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с законодательством Российской Федерации содержать своих нетрудоспособных родственников: ___
____________________
Ф.И.О. | Родственные отношения | Наличие или отсутствие родственных связей, виды
поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи |
Место работы или учебы | Контактные данные (адрес регистрации, № телефона) |
Сведения об иных лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтёры (подчеркнуть), иное (указать)
периодичность помощи ___нет____, условия оказания помощи (бесплатно/за плату) – ________нет_______.
- Возможности выполнения различных
видов деятельности и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): баллов
Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): баллов
Общее количество баллов по шкале Бартеля и шкале Лаутона: баллов
Возможность выполнения бытовой деятельности (утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена): утрачена частично
Способность к самостоятельному проживанию (утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена): утрачена частично
Способность к независимой жизни (утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена): утрачена частично
Способность к интеграции в общество (сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена): сохранена частично __________
Степень социально-бытовой адаптации (выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена): частичные ограничения__________
Степень социально-средовой адаптации (выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена) частичные ограничения
Стремление к компенсации имеющихся нарушений: маловыраженное.
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению нуждаемости в социальных услугах: одиночество, ухудшение состояния здоровья, проживание в доме без удобств.
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию (наличие лиц, осуществляющих реальный уход; позитивный настрой клиента; активное стремление к компенсации имеющихся нарушений; наличие удобств; наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации; компактное размещение объектов социально-бытовой сферы поблизости от места проживания клиента или в районе проживания клиента, другие факторы: нет
- Заключение комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости гражданина в предоставлении социальных услуг
- Социальное обслуживание: рекомендуется
- Рекомендованные формы социального обслуживания:
предоставление услуг в форме социального обслуживания на дому.
Рекомендованные виды социальных услуг на дому (подчеркнуть) социально-бытовые, социально-медицинские
- Продолжительность предоставления социального обслуживания:
предоставление услуг в форме социального обслуживания на дому на постоянной основе.
Дополнительные данные:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи
член комиссии)
|
|||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи
член комиссии) |
|||
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
член комиссии)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
директор )