ЗАКЛЮЧЕНИЕ врачебной комиссии (с участием врача-психиатра)

Cкачать: ms-word

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

врачебной комиссии

(с участием врача-психиатра)

___________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, составившей заключение)

о состоянии здоровья ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)

___________________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________.

(число, месяц, год)

Адрес места жительства (пребывания) фактического нахождения:

___________________________________________________________________________________

Наблюдается медицинской организацией с _____________________________________________.

(число, месяц, год)

Заболевание (кратко) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)

___________________________________________________________ в социальном обслуживании

(указывается нуждается или не нуждается)

по стационарной форме социального обслуживания в _____________________________________,

____________________________________________________________________________________.

(указывается тип и профиль организации социального обслуживания (дом-интернат для престарелых и инвалидов,

психоневрологический интернат)

По своему состоянию: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)

__________________________________________________ подать личное заявление о помещении

(указывается способен/не способен)

в   психоневрологический   интернат   для    социального  обслуживания по стационарной форме социального обслуживания.

 

«___» ___________ г. __________ (_______________________________________)

(дата)                       (подпись)              (расшифровка подписи врача-психиатра)

«___» ___________ г. __________ (_______________________________________)

(дата)                       (подпись)               (расшифровка подписи врача-психиатра)