ms-word
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) члена семьи несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего)
______________________________________________________________________________
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
______________________________________________________________________________
действующий (ая) за себя, на обработку персональных данных (заполнить нужное):
______________________________________________________________________________
(наименование государственной организации социального обслуживания граждан, находящейся в ведении Архангельской области)
(далее — оператор), расположенным по адресу: _______________________________________
______________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
______________________________________________________________________________,
село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)
государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»(далее — оператор), расположенным по адресу: ______________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)
_______________________________________________________________________________,
министерством труда, занятости и социального развития Архангельской
области (далее — оператор), расположенным по адресу: ________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус)
_____________________________________________________________________________,
о себе в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» в целях организации социального обслуживания в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», областным законом от 24 октября 2014 года N 190-11-ОЗ «О реализации государственных полномочий Архангельской области в сфере социального обслуживания граждан», в том числе для составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг, содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального сопровождения) и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской области, ___________________________________________.
(согласен / не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
«__» ________________ г. ____________________ (___________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Примечание. Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается за предоставлением государственной услуги через данное учреждение.»;