ms-word
В министерство труда, занятости и социального
развития Архангельской области
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)
_______________________, _________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
__________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
___________________________________________
на территории Российской Федерации)
__________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от 1 ______________________________________
___________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего личность представителя
___________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения государственного
органа, органа местного самоуправления, общественного объединения
Заявление
о признании несовершеннолетнего нуждающимся в социальном обслуживании
и составлению индивидуальной программы
Прошу признать _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество – последнее при наличии, несовершеннолетнего)
нуждающимся в социальном обслуживании и составить индивидуальную программу предоставления социальных услуг для предоставления ему социальных услуг в ______________________________________________________________________________
(указывается желаемая форма социального обслуживания, строка не обязательна к заполнению)
поставщиком социальных услуг _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг, строка не обязательна к заполнению)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам2:
______________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности совершеннолетнего)
______________________________________________________________________________.
Условия проживания и состав семьи: ________________________________________________
______________________________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи (при ее наличии) (фамилии, имена, отчества (последнее — при наличии) членов семьи, место их жительства (пребывания), если оно известно)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах в соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» для целей, связанных с организацией
социального обслуживания несовершеннолетнего, в том числе для признания нуждающимся в социальном обслуживании, составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг, содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального сопровождения) и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской области _____________________________________________________________________. 3
(согласен / не согласен)
_____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество — последнее при наличии, лица, дающего согласие на обработку персональных данных, реквизиты документа, подтверждающего его личность (наименование, серия, номер, наименование органа выдавшего
документ, дата выдачи)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(место жительства, пребывания, лица, дающего согласие на обработку персональных данных)
«___» _____________ г. ______________ (_______________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
- Заполняется в случае, если заявление подается законным представителем, иным гражданином или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим
интересы гражданина
- Перечисляются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности несовершеннолетнего.
- Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.