Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

 

                                     В министерство труда, занятости и социального

развития  Архангельской области

                              от _______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)

                              _______________________, _________________,

                            (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                              __________________________________________,

                                         (реквизиты документа,  удостоверяющего личность)

                              __________________________________________,

                                   (гражданство, сведения о месте  проживания (пребывания)

                              ___________________________________________

                                    на территории Российской Федерации)

                              __________________________________________,

                               (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                              от1 _______________________________________

                              ___________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) представителя,

наименование  государственного органа, органа  местного

самоуправления, общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего  полномочия представителя

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего  личность представителя

                              ___________________________________________

                                адрес места жительства, адрес нахождения  государственного

органа, органа местного самоуправления, общественного объединения

 

Заявление

о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

 

Прошу  пересмотреть  мою  индивидуальную   программу  предоставления социальных услуг для предоставления _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – последнее  при наличии, несовершеннолетнего)

в форме социального обслуживания _________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указывается желаемая форма социального обслуживания,

строка не обязательна к заполнению)

поставщиком социальных услуг ____________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг,  строка не обязательна к заполнению)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам2:

______________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия  жизнедеятельности гражданина)

______________________________________________________________________________

и (или)  в  связи  с  изменением  потребности  в  социальных  услугах  по следующим причинам ______________________________________________________________________________.

(указываются причины, повлекшие изменение  потребности в социальных услугах)

Условия проживания и состав семьи (при наличии): ____________________________________

_____________________________________________________________________________.

(указываются условия проживания и состав семьи (при ее наличии) (фамилии, имена, отчества (последнее — при наличии) членов семьи, место их жительства (пребывания), если оно известно)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

Даю  согласие на обработку персональных данных о себе в соответствии с  федеральными  законами  от  27 июля 2006 года N 149-ФЗ «Об информации, информационных  технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года N  152-ФЗ  «О  персональных  данных»  для целей, связанных с организацией социального  обслуживания  несовершеннолетнего, в том числе для признания его  нуждающимся  в  социальном  обслуживании, составления индивидуальной программы  предоставления  социальных  услуг, содействия в предоставлении медицинской,  психологической,  педагогической,  юридической,  социальной помощи,  не  относящейся к социальным услугам (социального сопровождения) и  ведения  регистра получателей социальных услуг в Архангельской области ________________________________________________________.3

(согласен/ не согласен)

 

______________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество — последнее при наличии, лица, дающего согласие  на обработку персональных данных, реквизиты документа, подтверждающего  его личность (наименование, серия, номер, наименование органа выдавшего

документ, дата выдачи)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(место жительства, пребывания, лица, дающего согласие на обработку персональных данных)

 

Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

«___» _____________ г. ______________ (_______________________)

(дата)                             (подпись)                    (расшифровка подписи)

 

  1. Заполняется    в  случае,  если  заявление  подается  законным представителем,  иным  гражданином  или  государственным органом, органом местного    самоуправления,   общественным  объединением,  представляющим

интересы гражданина

  1. Перечисляются   обстоятельства,  которые  ухудшают  или  могут ухудшить условия жизнедеятельности несовершеннолетнего.
  2. Согласие  на  обработку  персональных  данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.