Зарегистрировано в Минюсте России 26 мая 2014 г. N 32430
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 марта 2014 г. N 159н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
| Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н, от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н, от 29.11.2022 N 758н) |
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
- Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
- Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 159н
| Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н, от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н, от 29.11.2022 N 758н) |
| КонсультантПлюс: примечание.
С 01.01.2025 форма (в ред. 01.12.2020) утрачивает силу (Приказ Минтруда России от 01.12.2020 N 846н). С указанной даты форма будет действовать в предыдущей редакции. |
форма
________________________________
(наименование органа
(уполномоченной организации,
поставщика социальных услуг
(исполнителя государственных
(муниципальных) услуг <5>)),
________________________________
в который предоставляется
заявление)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________, ______________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
_______________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <1> _________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________
представителя, реквизиты
документа, подтверждающего
________________________________
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг <5>)
Прошу признать _______________________________________________________
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении
которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных
услуг: ___________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)
социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных
(муниципальных) услуг <5>))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
услугах <5>): _____________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги (государственные
__________________________________________________________________________.
(муниципальные) услуги <5>) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг <5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> _____________________
(указываются
__________________________________________________________________________.
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг <5>) <3>: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить
__________________________________________________________________________.
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах
гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» <4>
для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей
социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере <5>): ________________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (__________________) «__» ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
———————————
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
<5> В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).