Приложение
к договору о предоставлении социальных услуг на дому
от «___»_______20___ года №_________
Акт приемки социальных услуг,
предоставленных в соответствии с индивидуальной программой
от «_____» ____________20__ г. №_____
за ____________ 202_ года
(месяц)
Исполнитель: ГБУ СОН АО «Коношский КЦСО»
в лице директора Золотых Елены Евгеньевны
Заказчик
Ф.И.О.__________________________________________________________________________
| № | Наименование услуги | Объем оказанных услуг |
Тариф за услугу, руб. |
Сумма, руб. |
| Итого: | ||||
Всего оказано услуг на сумму: ________________________________________________________________________________ (сумма прописью)
Среднедушевой доход Заказчика составляет __________________________ рублей ____ коп.
Пятьдесят процентов разницы между величиной среднедушевого дохода Заказчика и предельной величиной среднедушевого дохода, установленной в Архангельской области для основных социально-демографических групп населения составляет_________руб.____коп.
Указывается в зависимости от условий оплаты:
— Размер оплаты за предоставление социальных услуг ___________ руб. ____ коп (______________________________________________________________________________).
(сумма прописью)
— Услуги предоставляются без взимания платы.
Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг претензий не имеет.
Исполнитель: Золотых Е.Е./__________________________________________
Социальный работник: _________________/___________________________________
Заведующий отделением: Мальцева Т.Ю./______________________________
Заказчик:_____________________________________