| ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Порядку доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации, расположенные на территории Архангельской области, в том числе для проведения дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний, оказывающих вклад в структуру смертности населения
|
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, орган, его выдавший), указываются в соответствии с указанным документом)
действующий (ая) за себя, на обработку персональных данных о себе, включая сбор, накопление, хранение и передачу информационных баз
данных в государственные организации социального обслуживания населения Архангельской области, подведомственные министерству труда, занятости
и социального развития Архангельской области, ________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
(далее – оператор), при доставке лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации, расположенные на территории Архангельской области, в целях прохождения профилактических мероприятий, включая диспансеризацию и дополнительные скрининги на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний, оказывающих вклад в структуру смертности населения, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» ________________________.
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует мои персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
«___» ______________ г. ________________ ___________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)